외래진료 365회를 넘긴 뒤의 본인부담, 차등화 기준

외래진료 본인부담 차등화는 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담하도록 정해져 있다. 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2가 연간 외래진료 횟수 365회를 초과하는 사람에 대하여 그 초과 외래진료에 적용되는 부담률로 규정한 내용이다.

아래에서는 조문에 적힌 부담률과 횟수 산정 기준, 적용되지 않는 대상, 본인일부부담금 총액 산정과의 관계, 시행 시점을 시행령과 고시 원문을 기준으로 객관적으로 정리한다. 이미 시행되고 있는 규정이며, 개별 진료에 어떤 부담률이 적용되는지는 자격과 진료 내용에 따라 달라질 수 있는 영역이다.

외래진료 본인부담 차등화는 어떤 조문에 규정되나

외래진료 본인부담 차등화는 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2에 규정돼 있다. 조문은 별표 2 제1호와 제3호, 제4호에도 불구하고 적용되는 부담률을 같은 호에 두고 있다. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담한다고 규정돼 있다.

적용되지 않는 경우를 정한 단서가 같은 호에 가목부터 다목까지 세 갈래로 함께 붙어 있다. 상위 근거는 법률에 놓여 있다. 국민건강보험법 제44조 제1항은 요양급여를 받는 자가 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담한다고 정하면서, 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다는 문장을 함께 두고 있다. 국민건강보험법 시행령 제19조 제1항은 법 제44조 제1항에 따른 본인일부부담금의 부담률 및 부담액을 별표 2와 같다고 받고 있어, 부담률을 정하는 자리가 별표 2로 지정돼 있다.

별표 2 안에서 제5호의2가 놓인 위치도 조문에 표기돼 있다. 제5호의2 본문은 입원과 외래의 기본 부담률을 정한 제1호, 부담률을 달리 적용하는 항목을 열거한 제3호 중 너목을 제외한 부분, 그리고 제4호를 함께 지목하면서 그 규정에도 불구하고 초과 외래진료에 100분의 90을 적용한다고 적고 있다. 제4호를 지목하는 부분에는 국민건강보험법 시행령 제18조의4 제1항 제4호에 따른 선별급여 항목의 경우는 제외한다는 괄호가 붙어 있다.

괄호가 붙은 시점은 뒤에 온 개정이다. 개정 대통령령 제36116호는 2026년 2월 19일 공포됐고, 별표 2 제5호의2 각 목 외의 본문 중 제4호를 제4호와 선별급여 항목 제외 괄호로 바꾸는 내용을 담고 있다. 같은 대통령령의 부칙은 이 영을 공포한 날부터 시행한다고 정하고 있어, 괄호가 들어간 형태는 2026년 2월 19일부터 적용되고 있다.

연간 외래진료 횟수는 무엇을 기준으로 산정되나

연간 외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정하도록 정해져 있다. 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2를 위임 근거로 하는 보건복지부 고시가 그 산정 기준을 부칙에 적어 두고 있다. 시행 첫해에 해당하는 2024년에 대해서는 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정한다는 예외가 규정돼 있다.

2024년의 외래진료 횟수 산정에 관한 예외는 같은 고시의 부칙에 함께 놓여 있다. 산정 기준을 담고 있는 자료는 보건복지부고시 제2024-131호 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」이며, 발령일은 2024년 6월 28일이다. 고시의 부칙 제2조는 국민건강보험법 시행령 제19조 및 별표 2 제5호의2의 연간 외래진료 횟수를 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정한다고 정하면서, 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정한다는 단서를 두고 있다. 고시 제1조는 시행령 제19조 및 별표 2 제5호의2가 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다고 밝히고 있다.

부담률이 적용되는 대상은 초과분에 한정된다는 점도 조문 문언에 드러나 있다. 별표 2 제5호의2는 365회를 초과하는 사람의 그 초과 외래진료에 대한 요양급여비용 총액을 대상으로 적고 있어, 365회까지의 진료와 그 뒤의 진료에 서로 다른 부담률이 걸리는 구조로 정리된다. 365회까지의 진료에는 별표 2 제1호와 제3호, 제4호가 정한 부담률이 그대로 적용된다.

고시에는 사후 정산에 관한 조항도 함께 마련돼 있다. 고시 제5조는 시행령 제19조 및 별표 2 제5호의2에 따른 본인일부부담금이 적용되지 아니하여 공단의 부담금이 과지급된 경우에는 민법 제741조에 따라 과지급된 부분에 해당하는 부담금을 환수할 수 있다고 정하고 있다. 고시 제6조는 이 고시에서 정한 사항 외에 적용과 위원회 운영 등에 필요한 세부사항을 공단의 이사장이 별도로 정하도록 위임하고 있다.

외래진료 본인부담 차등화가 적용되지 않는 대상은 어떻게 열거되나

외래진료 본인부담 차등화가 적용되지 않는 대상은 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2 단서가 가목부터 다목까지 세 갈래로 열거하고 있다. 가목은 아동복지법에 따른 아동이고, 나목은 모자보건법에 따른 임산부로 각각 적혀 있다. 다목은 조문이 열거한 네 가지 부류의 사람 중에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람으로 적혀 있다.

다목은 구체적 범위를 고시에 위임하는 형태로 규정돼 있다. 다목이 열거한 네 가지 부류는 장애인복지법 제2조 제2항에 따른 장애인, 희귀난치성질환등을 가진 사람, 별표 2 제3호 마목에 따른 중증질환자, 그 밖에 앞의 세 부류에 준하는 사람으로서 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이다. 네 부류 모두 다목의 본문에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람이라는 조건이 함께 걸려 있어, 부류에 해당하는 것만으로 곧바로 제외 대상이 되는 구조는 아닌 것으로 정리된다.

고시가 정한 기준은 산정특례 등록 여부를 축으로 짜여 있다. 고시 제2조는 다목의 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람을 세 개 호로 나누어, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제7조에 따라 등록된 산정특례 대상자로서 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 사람을 제1호에 두고 있다. 제2호는 제1호에 해당하지 않는 같은 기준에 따른 산정특례 대상자로서 장애인복지법에 따른 장애의 정도가 심한 장애인을, 제3호는 앞의 두 호에 해당하지 않는 산정특례 대상자 또는 같은 장애인으로서 심의를 거쳐 다목 4)에 해당한다고 심의·의결된 사람을 각각 적고 있다.

심의 절차를 담당하는 기구도 고시에 규정돼 있다. 고시 제3조는 제2조 제3호의 해당 여부에 대한 의학적 타당성과 필요성을 심의·의결하기 위하여 국민건강보험공단에 과다의료이용심의위원회를 두도록 정하고 있으며, 위원회는 위원장을 포함하여 33명 이내의 위원으로 구성한다고 적고 있다. 위원 구성에는 의료법에 따라 면허를 취득한 후 5년이 지난 진료과목별·전문진료 분야별 전문의와 보건복지부 소속 공무원, 공단 소속 직원, 건강보험심사평가원장이 추천하는 사람이 각각 포함되는 것으로 규정돼 있다. 산정특례 등록의 요건은 산정특례 대상 질환의 등록 요건에서 별도로 다뤄진다.

본인일부부담금의 총액 산정에서는 어떻게 다뤄지나

본인일부부담금의 총액 산정에서 제5호의2에 따라 부담한 금액은 더하지 않는 항목으로 규정돼 있다. 국민건강보험법 시행령 제19조 제3항은 법 제44조 제2항 제1호에 따른 본인일부부담금의 총액에 관한 산정 방식을 정하고 있다. 총액은 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 하면서 각 호에 해당하는 금액은 더하지 않는다는 단서가 붙어 있다.

시행령 제19조 제3항 제4호의2는 별표 2 제5호의2에 따라 부담한 금액을 그 제외 항목으로 적고 있다. 제외 항목을 신설한 개정은 부담률을 신설한 개정과 같은 대통령령에 함께 담겨 있다. 대통령령 제34423호의 개정문은 제19조 제3항에 제4호의2를 신설하는 내용과 별표 2에 제5호의2를 신설하는 내용을 나란히 적고 있어, 부담률과 총액 산정 제외가 하나의 개정에서 짝을 이루어 마련된 형태로 정리된다. 시행령 제19조 제3항에는 이 개정이 2024년 4월 19일 개정으로 표기돼 있다.

총액 산정이 쓰이는 자리는 법률에 규정돼 있다. 국민건강보험법 제44조 제2항은 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액과 요양비 관련 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다고 정하고 있고, 같은 조 제3항은 그 금액을 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다고 규정하고 있다. 시행령 제19조 제4항은 그 금액을 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액으로 받고 있다.

제외 항목으로 규정된 결과 두 제도는 서로 겹치지 않는 자리에 놓이게 된다. 제5호의2에 따라 부담한 금액은 총액에 더하지 않으므로 연간 본인부담의 상한을 정한 제도의 산정에는 반영되지 않는 것으로 정리된다. 시행령 제19조 제3항에는 제5호의2 외에도 상급종합병원 등의 일반입원실 2인실·3인실 입원료로 부담한 금액과 별표 2 제4호에 따라 부담한 금액 등 여러 항목이 함께 제외 대상으로 열거돼 있다.

외래진료 본인부담 차등화는 언제부터 시행됐나

외래진료 본인부담 차등화의 시행일은 2024년 7월 1일로 정해져 있다. 별표 2 제5호의2를 신설한 대통령령 제34423호는 2024년 4월 19일 공포된 것으로 표기돼 있다. 부칙 제1조 단서가 정한 예외는 제76조의3의 개정규정에만 걸려 있어, 별표 2 제5호의2는 본문의 시행일에 따라 적용된 것으로 정리된다.

대통령령 제34423호의 부칙 제1조는 이 영은 2024년 7월 1일부터 시행한다고 정하고 있다. 위임 고시의 시행일도 같은 날짜에 맞춰져 있다. 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」의 부칙 제1조는 이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다고 정하고 있다. 고시의 제정 이유에는 연 365회 초과 외래진료 본인부담률 90퍼센트 적용을 규정한 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2가 신설된 데 따라 고시로 위임된 사항과 그 시행에 필요한 세부 사항을 정하려는 것이라는 설명이 적혀 있다.

시행 이후에 온 개정은 선별급여 항목을 제외하는 괄호를 넣은 개정으로 정리된다. 대통령령 제36116호는 별표 2 제5호의2 본문이 지목하는 제4호에서 선별급여 항목을 제외하는 괄호를 넣었고, 같은 개정에서 시행령 제18조의4 제1항에 사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우를 선별급여 사유로 신설했다. 두 조문이 같은 개정에서 함께 손질돼 서로 연결된 형태로 정리된다.

고시에는 주기적 검토에 관한 조항도 마련돼 있다. 고시 제7조는 보건복지부장관이 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2024년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다고 정하고 있다. 조문과 고시에 적힌 기준을 항목별로 나누어 보면 다음과 같다.

핵심 정리

외래진료 본인부담 차등화의 근거는 법률과 시행령, 고시가 층을 나누어 맡는 구조로 정리된다. 국민건강보험법 제44조 제1항이 본인일부부담금의 근거를 두고, 시행령 제19조 제1항이 부담률과 부담액을 별표 2로 넘기고 있다. 별표 2 제5호의2는 초과 외래진료의 부담률을 정하는 자리에 놓여 있는 것으로 정리된다.

다목의 구체적 범위와 횟수 산정 기준은 보건복지부고시 제2024-131호가 맡고 있다. 부담률은 초과 외래진료에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 90이며, 적용 대상은 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람이다. 단서는 아동복지법에 따른 아동과 모자보건법에 따른 임산부, 그리고 장애인과 희귀난치성질환등을 가진 사람, 중증질환자, 이에 준하는 사람 중에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람을 적용 제외로 열거하고 있다. 연간 외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정하도록 고시 부칙에 규정돼 있다.

제5호의2에 따라 부담한 금액은 시행령 제19조 제3항 제4호의2에 따라 본인일부부담금 총액 산정에서 제외되며, 두 조문은 같은 대통령령에서 함께 신설됐다. 시행일은 대통령령 제34423호 부칙 제1조에 따른 2024년 7월 1일이고, 별표 2 제5호의2 본문에 선별급여 항목 제외 괄호가 들어간 개정은 2026년 2월 19일부터 적용되고 있다.

법령과 고시에 적힌 기준은 일반적인 규정의 틀이어서, 개별 진료에 어떤 부담률이 적용되고 적용 제외에 해당하는지는 자격과 등록 여부, 진료의 내용에 따라 달라질 수 있다. 구체적 사안의 확인은 공단과 요양기관의 처리와 개별적인 검토가 필요한 영역으로 거론된다.