의료급여 본인부담, 1종과 2종을 가르는 기준은 무엇인가

의료급여 1종 기준은 의료급여법 시행령 제3조 제2항이 열거한 네 개 호의 사유로 정해져 있다. 2종수급권자는 의료급여법 시행령 제3조 제4항이 따로 규정하고 있어, 두 구분은 하나의 조문 안에서 짝을 이루는 형태로 정리된다.

의료급여는 국민건강보험과 근거 법률이 다른 제도여서 본인부담을 정하는 방식도 별도의 규정에 따라 짜여 있다. 아래 내용은 법령에 적힌 구분 기준과 부담 구조를 객관적으로 정리한 것으로, 개별 수급권자에게 어떤 구분이 적용되는지는 보장기관의 자격 결정에 따라 달라질 수 있는 영역이다.

의료급여 수급권자는 어떤 법에 근거를 두고 정해지나

의료급여 수급권자는 의료급여법 제3조 제1항이 열 개 호로 열거하고 있다. 제1호는 국민기초생활 보장법에 따른 의료급여 수급자이고, 제2호부터 제9호까지는 개별 법률에 따라 인정되는 대상자다. 제10호는 그 밖에 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 사람으로서 대통령령으로 정하는 사람으로 적혀 있다.

국가법령정보센터에 현행으로 게시된 의료급여법 제3조는 2023년 7월 18일 개정을 반영한 형태다. 제2호부터 제9호까지에는 재해구호법에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람, 국내입양에 관한 특별법에 따라 입양된 18세 미만의 아동 등이 적혀 있고, 제10호가 위임한 대통령령의 범위는 시행령 제2조가 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람과 보건복지부령으로 정하는 사람 두 가지로 정하고 있다.

제1호가 가리키는 국민기초생활 보장법 수급자의 요건은 국민기초생활 보장법 제12조의3 제2항에 규정돼 있다. 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 소득인정액이 의료급여 선정기준 이하인 사람을 수급권자로 정하면서, 그 선정기준을 기준 중위소득의 100분의 40 이상으로 한다고 적고 있다.

급여비용의 재원은 의료급여법 제25조 제1항이 시·도에 설치하도록 정한 의료급여기금이고, 의료급여에 관한 업무는 같은 법 제5조 제1항에 따라 수급권자의 거주지를 관할하는 시·도지사와 시장·군수·구청장이 맡는 것으로 규정돼 있다. 기금이 부담하는 급여비용의 범위는 같은 법 제10조가 대통령령에 위임하고 있어, 본인부담의 크기는 시행령 단계에서 정해진다.

의료급여 1종 기준은 어떤 사유로 정해지나

의료급여 1종 기준은 의료급여법 시행령 제3조 제2항이 네 개 호로 나누어 열거하고 있다. 제1호는 의료급여법 제3조 제1항 제1호와 제3호부터 제8호까지에 해당하는 사람 중 가목부터 다목까지의 어느 하나에 해당하는 사람이다. 제2호는 이재민과 노숙인 등, 제3호는 무연고자, 제4호는 시행령 제2조 제2호에 해당하는 사람 중에서 정해진다.

제1호 가목은 다음의 어느 하나에 해당하는 사람만으로 구성된 세대의 구성원을 1종수급권자로 적고 있다. 열거된 항목은 18세 미만인 사람, 65세 이상인 사람, 장애인고용촉진 및 직업재활법에 따른 중증장애인, 질병·부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통하여 시장·군수·구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람이다.

같은 가목에 이어지는 항목은 세대의 구성원을 양육·간병하는 사람 등 근로가 곤란하다고 보건복지부장관이 정하는 사람, 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자, 병역법에 의한 병역의무를 이행중인 사람이다. 근로능력평가의 기준과 방법, 절차에 관하여 필요한 사항은 의료급여법 시행령 제3조 제3항이 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있다.

제1호 나목은 국민기초생활 보장법 제32조에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람을, 다목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람을 각각 적고 있다. 질환의 범위를 고시로 정하는 방식은 근거 법률이 다른 국민건강보험에서도 나타나며, 그 내용은 산정특례 대상 질환의 등록 요건에서 별도로 다뤄진다.

제2항 제2호는 의료급여법 제3조 제1항 제2호와 제9호에 해당하는 사람을, 제3호는 시행령 제2조 제1호에 해당하는 수급권자를 각각 적고 있다. 제4호는 시행령 제2조 제2호에 해당하는 사람으로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람으로 적혀 있어, 인정의 대상이 시행령 제2조가 정한 범위 안으로 한정된다.

의료급여 1종과 2종은 어떤 대상으로 나뉘나

의료급여 1종과 2종은 의료급여법 시행령 제3조가 서로 다른 항에서 나누어 정하고 있다. 1종수급권자는 시행령 제3조 제2항이 열거한 사유에 해당하는 사람이고, 2종수급권자는 시행령 제3조 제4항이 따로 규정하는 사람이다. 두 항은 하나의 조문 안에서 서로 다른 대상을 맡아 짝을 이루는 형태로 배치돼 있다.

시행령 제3조 제4항 제1호는 의료급여법 제3조 제1항 제1호와 제3호부터 제8호까지에 해당하는 사람 가운데 제2항 제1호에 해당하지 않는 사람을 2종수급권자로 적고 있다. 1종의 요건을 먼저 정한 뒤 남는 사람을 2종으로 두는 잔여 정의 방식이지만, 잔여 정의가 걸리는 범위는 시행령 제3조 제4항 제1호가 지정한 호에 한정된다. 같은 항 제3호는 시행령 제2조 제2호에 해당하는 사람으로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람을 함께 적고 있다.

구분의 상위 근거는 의료급여법 제3조 제3항으로, 수급권자에 대한 의료급여의 내용과 기준을 대통령령으로 정하는 바에 따라 구분하여 달리 정할 수 있다고 규정하고 있다. 법률이 재량의 형태로 위임한 사항을 시행령 제3조 제1항이 1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다고 받은 구조로 정리된다. 수급권자로 인정되는 단계와 1종·2종으로 나뉘는 단계는 근거 규정이 서로 다른 셈이다.

의료급여 1종 기준에 따른 본인부담은 어떻게 산정되나

의료급여 1종 기준에 따른 본인부담은 의료급여법 시행령 별표 1이 의료급여기관 종별로 나누어 정하고 있다. 별표 1 제1호는 1종수급권자의 외래진료를 원칙적으로 방문당 정액으로, 입원진료를 급여비용총액 전부의 기금 부담으로 적고 있다. 2종수급권자에 관한 제2호는 정액과 정률이 함께 쓰인 형태로 짜여 있다.

별표 1은 본인이 낼 금액을 직접 적는 방식이 아니라 기금이 부담하는 급여비용의 범위를 정하는 방식이어서, 급여비용총액에서 기금 부담분을 뺀 나머지가 본인부담금이 된다. 의료급여법 시행령 제13조 제1항이 별표 1을 근거 규정으로 지정하고 있고, 같은 조 제4항은 본인부담금을 수급권자가 의료급여기관에 지급하도록 정하고 있다.

시행령 별표 1에 적힌 기금 부담의 범위를 항목별로 나누어 보면 다음과 같다.

1종의 외래진료 본인부담금은 제1차의료급여기관 1,000원, 제2차의료급여기관 1,500원, 제3차의료급여기관 2,000원으로 적혀 있고, 의사나 치과의사가 의약품을 직접 조제하거나 한의사가 한약과 한약제제를 직접 조제하는 경우에는 각각 1,500원, 2,000원, 2,500원이다. 2종수급권자도 제1차의료급여기관의 외래진료에 대해서는 1회 방문당 1,000원 또는 1,500원의 정액이 적용되고, 보건소·보건지소·보건진료소의 외래진료와 입원진료는 1종과 2종 모두 급여비용총액 전부가 기금 부담으로 적혀 있다.

별표 1은 2025년 12월 23일 공포된 대통령령 제35932호로 개정됐고, 개정된 부분은 제2호차목의 조산아와 저체중 출생아 외래진료에 관한 규정이다. 개정 규정의 시행일은 2026년 1월 1일이며, 같은 대통령령 부칙 제2조는 시행 당시 출생일부터 5년이 지난 조산아의 외래진료에 대한 기금 부담 비율에 관하여는 종전의 규정에 따르도록 정하고 있다. 1종의 부담을 정한 별표 1 제1호와 2종의 기본 부담률을 정한 제2호가목은 해당 개정에서 바뀌지 않았다.

의료급여 본인부담을 덜어 주는 장치는 어떻게 마련돼 있나

의료급여 본인부담을 덜어 주는 장치는 시행령과 시행규칙에 나뉘어 마련돼 있다. 시행령 제13조 제5항은 급여대상 본인부담금이 일정 금액을 넘는 경우 그 초과금액의 일부 또는 전부를 기금이 부담하도록 정하고 있다. 시행규칙에는 본인부담금이 면제되는 대상과 기금 부담으로 받을 수 있는 급여일수의 상한이 따로 규정돼 있다.

시행령 제13조 제5항 제1호는 1종수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 1개월간 2만원을 초과하고 5만원 이하이면 2만원 초과금액의 100분의 50을, 5만원을 초과하면 초과금액의 100분의 100을 기금 부담으로 적고 있다. 같은 항 단서는 지급해야 할 금액이 2천원 미만이면 수급권자가 부담하도록 정하고 있고, 초과금액을 지급하는 주체는 시장·군수·구청장이다.

시행령 제13조 제5항 제2호는 2종수급권자에 대하여 매 1개월간 20만원 초과금액의 100분의 50과, 그 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 연간 80만원을 초과하는 부분의 100분의 100을 각각 정하고 있다. 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우의 기준은 연간 120만원으로 같은 호 나목에 적혀 있다.

초과금액의 지급을 정한 시행령 제13조의 개정 규정은 대통령령 제35791호 부칙에 따라 2026년 1월 1일부터 시행되고 있다. 본인부담금이 면제되는 대상은 의료급여법 시행규칙 제19조의4가 정하고 있고, 의료법에 따라 가정간호를 받고 있는 사람과 같은 규칙 제8조의3 제3항 및 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 사람으로서 그 선택의료급여기관에서 외래진료를 받고 있는 사람 등이 열거돼 있다.

기금 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수는 시행규칙 제8조의3이 질환군에 따라 연간 365일, 380일, 400일로 구분해 정하면서, 인체면역결핍증바이러스 질환자에 대해서는 상한일수를 제한하지 않는다는 단서를 함께 두고 있다. 의료급여의 초과금액 지급과 이름이 비슷한 국민건강보험의 본인부담상한제는 국민건강보험법 제44조 제2항에 규정된 별개의 제도다.

의료급여와 건강보험의 본인부담은 어떤 점에서 구분되나

의료급여와 건강보험의 본인부담은 서로 다른 법률에 각각 규정돼 근거부터 나뉘어 있다. 의료급여의 본인부담은 의료급여법 제10조와 시행령 별표 1이 기금 부담의 범위를 정하는 방식으로 짜여 있다. 건강보험의 본인부담은 국민건강보험법 제44조 제1항이 요양급여를 받는 자가 비용의 일부를 부담한다고 정하는 방식이다.

국민건강보험법 제44조 제2항은 본인이 연간 부담하는 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 본인부담상한액을 초과하면 공단이 초과 금액을 부담하여야 한다고 정하고 있고, 같은 조 제3항은 본인부담상한액을 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다고 규정하고 있다. 의료급여에서 초과금액을 지급하는 주체는 공단이 아니라 시장·군수·구청장으로 시행령 제13조 제5항에 적혀 있다.

재원의 구조도 서로 다르게 규정돼 있어, 의료급여의 급여비용은 의료급여법 제25조가 시·도에 설치하도록 정한 의료급여기금에서 나온다. 의료급여의 기준을 정하면서 국민건강보험법령의 규정을 인용하는 조항이 있으나, 부담의 근거 조문과 산정 방식은 각각의 법령에 따로 마련돼 있는 것으로 정리된다.

핵심 정리

의료급여 1종 기준은 법률과 시행령이 층을 나누어 규정하는 구조로 정리된다. 의료급여법 제3조가 수급권자의 범위를 정하고, 시행령 제3조가 1종과 2종의 구분을, 시행령 별표 1이 기금 부담의 범위를 각각 맡고 있다. 시행규칙은 본인부담금의 면제 대상과 급여일수의 상한을 덧붙이는 자리에 놓여 있다.

1종수급권자는 시행령 제3조 제2항이 열거한 네 개 호의 사유에 해당하는 사람으로, 2종수급권자는 같은 조 제4항이 정하는 사람으로 각각 규정돼 있다. 본인부담은 1종의 외래진료에서 방문당 정액이 쓰이고 입원진료는 기금이 전부를 부담하는 형태이며, 2종에서는 정액과 정률이 함께 쓰이는 형태로 적혀 있다.

법령에 적힌 기준은 일반적인 규정의 틀이어서, 실제로 어떤 구분과 부담률이 적용되는지는 수급권자의 자격 사유와 이용한 의료급여기관의 종별, 진료의 내용에 따라 달라질 수 있다. 구체적 사안의 판단은 보장기관의 결정과 개별적인 검토가 필요한 영역으로 거론된다.