천식의 진단과 분류는 어떻게 이루어질까

천식은 어떤 질환으로 정의될까

천식은 여러 종류의 세포와 다양한 매개물질이 관여하는 기도의 만성 염증성 질환으로 정의된다. 대한천식알레르기학회의 한국 성인 천식 진료지침은 이 기도 염증과 기도과민증이 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침 등의 증상을 일으키는 것을 천식의 특징으로 설명한다. 여기서 기도과민증이란 일반적으로는 별다른 반응을 일으키지 않는 자극에도 기도가 쉽게 좁아지는 상태를 가리키며, 이러한 기류제한이 시간과 상황에 따라 변동한다는 점이 천식의 핵심적인 성질로 알려져 있다.

진료지침은 반복적인 호흡곤란과 천명, 기침, 흉부 압박감이 있고 이런 증상이 특히 밤에 발생하거나 나빠질 때, 계절에 따라 나타날 때, 알레르기비염이나 아토피피부염 같은 다른 알레르기 질환이 동반되거나 알레르기 질환의 가족력이 있을 때 천식을 의심한다고 정리한다. 또 감기에 걸리면 증상이 악화되어 10일 이상 오래 지속되거나, 호흡기 감염, 집먼지진드기, 꽃가루, 동물, 운동, 일부 약물 같은 인자에 노출될 때 증상이 생기거나 악화되는 양상도 천식을 시사하는 단서로 제시된다. 다만 이러한 증상은 다른 호흡기 질환에서도 나타날 수 있어, 증상만으로 천식이 확정되는 것은 아니라는 점이 함께 강조된다.

천식 진단에는 어떤 검사가 쓰일까

천식 진단의 핵심은 증상에 더해 가변적인 기류제한을 객관적으로 확인하는 데 있다고 알려져 있다. 가장 기본이 되는 검사는 폐활량검사(폐기능검사)로, 숨을 최대한 들이쉰 뒤 빠르고 강하게 내쉬어 1초간 노력성호기량(FEV1)과 노력성폐활량(FVC) 등을 측정한다. 천식에서는 기도가 좁아지면서 FEV1이 감소하고 FEV1과 FVC의 비율이 낮아지는 폐쇄성 양상이 관찰될 수 있다.

기도 폐쇄의 가역성, 즉 좁아진 기도가 다시 넓어지는지를 보는 검사가 기관지확장제 반응검사다. 한국 성인 천식 진료지침은 기관지확장제를 흡입한 뒤 FEV1이 12% 그리고 200mL 이상 증가하는 경우를 천식을 확진하는 기준의 하나로 제시한다. 폐활량검사가 정상으로 나오는 경우에도 천식이 배제되지는 않으며, 이때는 기도과민성을 직접 평가하기 위한 기관지유발검사가 활용될 수 있다. 메타콜린 등을 흡입시키면서 FEV1이 기저치 대비 20% 감소하는 시점의 농도를 측정하는데, 이 농도를 PC20이라고 부른다. 대한천식알레르기학회 학술지에 실린 기관지유발검사 전문가 의견서에 따르면 PC20 값이 16mg/mL 이하인 경우 기도과민성이 있는 것으로 판정하며, 이 검사는 민감도가 높아 결과가 음성이면 지속적 천식의 가능성이 낮은 것으로 해석되지만 양성이라고 해서 그 자체로 천식이 확정되는 것은 아니라는 특성이 있다고 설명된다.

이 밖에 일정 기간 최대호기유량(PEF)을 반복 측정해 하루 중 또는 날에 따른 변동성을 살피는 방법이 보조적으로 쓰이기도 한다. 다만 변동성을 양성으로 보는 구체적 수치 기준은 지침과 개정 시점에 따라 다르게 제시되어 왔으므로 일률적으로 단정하기는 어렵다. 천식의 원인이 되는 알레르기 인자를 찾기 위해서는 알레르기 피부단자시험이나 혈청 검사가 함께 시행될 수 있다. 어떤 검사를 어떤 순서로 적용할지는 증상과 폐기능 소견에 따라 달라질 수 있는 영역이다.

천식 중증도는 어떻게 분류될까

천식의 분류는 크게 두 가지 관점에서 이야기된다. 하나는 치료를 시작하기 전 질환 자체의 심한 정도를 나누는 전통적인 중증도 분류이고, 다른 하나는 치료 반응까지 반영한 조절 상태 분류다. 전통적인 중증도 분류는 주간 증상과 야간 증상의 빈도, 그리고 폐기능 지표를 기준으로 간헐성, 경증 지속성, 중등증 지속성, 중증 지속성의 네 단계로 나뉘는 틀이 널리 알려져 있다. 이 틀에서는 일반적으로 주간 증상이 주 2회 이하이고 폐기능(FEV1)이 예측치의 80%를 넘으면 간헐성에 가깝고, 증상이 매일 나타나고 FEV1이 예측치의 60~80% 수준이면 중등증 지속성, 증상이 하루 종일 이어지고 FEV1이 예측치의 60% 미만이면 중증 지속성으로 분류되는 식으로 단계가 구분된다.

다만 같은 환자라도 치료를 받으면 증상과 폐기능이 달라지기 때문에, 치료 전 단 한 시점의 중증도만으로 환자 상태를 충분히 설명하기 어렵다는 한계가 지적되어 왔다. 이에 따라 국제 천식 관리 지침(GINA)은 2006년 개정부터 중증도에 따른 접근 대신 천식의 조절 정도를 함께 고려해 치료할 것을 권고하는 방향으로 전환되었고, 한국 진료지침도 이런 흐름을 반영하고 있다.

천식의 조절 상태는 어떤 기준으로 나뉠까

조절 상태 분류는 천식이 현재 얼마나 잘 관리되고 있는지를 평가하는 방식이다. 한국 성인 천식 진료지침은 주간 증상, 활동 제한, 야간 증상과 수면 방해, 증상완화제 사용 빈도, 폐기능(PEF 또는 FEV1)의 다섯 가지 항목을 기준으로 천식을 조절, 부분 조절, 조절 안됨의 세 단계로 분류한다.

지침에 따르면 주간 증상이 주 2회 이하이면서 활동 제한과 야간 증상이 없고 증상완화제 사용도 주 2회 이하이며 폐기능이 정상인 상태를 모두 만족하면 조절로 본다. 이 가운데 하나 이상이 충족되지 않으면 부분 조절로, 일주일 안에 부분 조절에 해당하는 항목이 셋 이상 나타나면 조절 안됨으로 분류된다. 여기서 폐기능 항목은 PEF나 FEV1이 예측치 또는 개인 최적치(personal best)의 80% 미만일 때 정상에서 벗어난 것으로 평가된다. 또한 천식이 갑자기 나빠지는 급성 악화 시에는 PEF가 예측치 또는 환자 개인의 최적치 대비 60~80%인 경우를 중등증 악화, 60% 미만인 경우를 중증 악화로 구분하는 기준이 제시되어 있다.

이처럼 천식의 분류는 질환의 심한 정도뿐 아니라 치료에 대한 반응과 현재의 조절 상태까지 종합해 이루어지는 것으로 정리된다. 천식은 변동성이 큰 만성 질환이므로 같은 환자라도 시기에 따라 분류가 달라질 수 있으며, 구체적인 진단과 중증도 판정, 치료 단계의 결정은 검사 결과와 임상 경과를 함께 고려해야 하는 개별적 영역으로 알려져 있다.