재난적의료비지원 대상은 재난적의료비를 부담하는 사람 가운데 시행령이 정한 소득과 부담 요건에 해당하는 사람으로 정해져 있다. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제9조제1항은 지원 대상을 국내에 거주하는 국민으로서 소득 및 의료비 부담 수준 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 기준을 충족하는 사람으로 규정한다. 지급 비율과 지원 일수, 연도별 상한 같은 세부 기준은 시행령 제11조와 보건복지부 고시가 나누어 정하는 구조다. 아래에서는 재난적의료비지원의 대상 요건과 대상이 되는 의료비의 산정, 지급 금액과 제외 비용, 신청과 이의신청 절차를 법령 원문을 기준으로 정리한다.
재난적의료비지원 대상은 어떤 요건으로 정해지나
재난적의료비지원 대상은 재난적의료비를 부담하는 사람 가운데 시행령 제7조가 열거한 요건에 해당하는 사람으로 정해져 있다. 시행령은 기초생활수급자와 차상위계층, 희귀난치성질환자 등으로서 본인일부부담금 경감을 인정받은 사람을 열거한다. 소득과 재산 등을 고려해 보건복지부장관이 고시하는 기준에 해당하는 사람도 함께 열거된다.
법률은 대상 범위를 세 층으로 나누어 두고 있다. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제9조제1항은 대통령령으로 정하는 기준을 충족하는 사람을 지원대상자로 정하고, 같은 조 제2항은 보건복지부장관이 질환 특성과 가구 여건 및 지원 필요성 등을 고려하여 지원이 필요한 것으로 인정한 경우 기준을 충족한 것으로 본다고 규정한다. 같은 조 제3항은 국내에 체류하는 외국인 가운데 대한민국 국민과 혼인하여 임신 중이거나 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하는 사람 등을 지원대상자에 포함하고 있다.
아래 표는 법률과 시행령 제7조 및 보건복지부 고시가 정한 지원의 뼈대를 항목별로 정리한 것이다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 지원 대상 | 재난적의료비를 부담하는 사람 가운데 시행령이 정한 소득과 부담 요건에 해당하는 사람으로 정해져 있다 |
| 기준금액 | 기초생활수급자 등에 대해서는 의료비가 80만원을 초과하는 경우를 재난적의료비로 보도록 고시되어 있다 |
| 지급 비율 | 지원대상자에게는 합산한 의료비의 100분의 80에 해당하는 금액을 지급하도록 시행령에 정해져 있다 |
| 최소 금액 | 산정된 금액이 10만원 미만인 경우에는 지급하지 않는 것으로 시행령 단서에 정해져 있다 |
| 지원 일수 | 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내인 진료가 대상으로 정해져 있다 |
| 연간 상한 | 지원 금액의 연도별 합계액 상한은 5,000만원으로 보건복지부 고시에 정해져 있다 |
| 신청 기관 | 지급 신청은 국민건강보험공단에 하도록 재난적의료비 지원에 관한 법률에 정해져 있다 |
세부 요건은 고시의 별표로 다시 나뉜다. 「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제4조는 시행령 제7조제1항제3호의 기준을 별표 3으로, 법 제9조제2항에 따른 추가 지원대상자의 요건을 별표 3의2로 정하고 있다. 고시 별표 1은 건강보험 가입자 등의 재난적의료비, 별표 2는 개별심사 대상자의 재난적의료비, 별표 4는 재난적의료비 지원 비율을 정하는 표로 각각 제목이 붙어 있다. 고시 제7조는 지원 필요성을 심의하고 의결하기 위한 재난적의료비지원위원회를 국민건강보험공단에 두도록 규정한다.
재난적의료비지원 대상이 되는 의료비는 어떻게 산정되나
재난적의료비지원 대상이 되는 의료비는 일정한 기준금액을 초과하는 진료비로 산정되는 것으로 정해져 있다. 시행령 제3조제1항은 의료비가 대상자 구분별로 고시하는 금액을 초과하는 경우의 의료비를 재난적의료비로 규정한다. 고시 제3조제1항은 기초생활수급자 등에 적용되는 금액을 80만원으로 정하고 있다.
산정 대상이 되는 진료의 범위도 시행령에 나뉘어 있다. 시행령 제3조제2항은 최종 입원진료 이전 1년 이내에 발생한 입원진료 비용과 진료 과정에서 발생한 의약품 또는 의료기기 구입비용, 최종 외래진료 이전 1년 이내에 발생한 외래진료 비용과 같은 구입비용을 열거한다. 시행령 제2조제1항은 의료비의 범위를 요양급여나 의료급여의 범위에 포함되지 않아 본인이 전액 부담하는 비용과, 요양급여 또는 의료급여를 받는 사람이 일부 부담하는 비용으로 나누어 규정한다.
고시에서 삭제된 조문도 함께 확인된다. 고시 제5조는 외래진료 지원대상 질환을 정하고 있었으나 현행 고시에서는 삭제된 상태로 표기되어 있다. 고시 제3조제6항은 대상자 구분을 지급 신청한 의료비에 해당하는 진료 중 최초 진료일이 속하는 월의 전월 1일의 자격을 기준으로 판단한다고 정하고 있다.
재난적의료비지원 대상에게 지급되는 금액은 어떻게 산정되나
재난적의료비지원 대상에게 지급되는 금액은 합산한 의료비의 100분의 80에 해당하는 금액으로 산정된다. 시행령 제11조제1항은 산정된 금액이 10만원 미만인 경우에는 지급하지 않는다는 단서를 함께 두고 있다. 일부 지원대상자에게는 100분의 50 이상 100분의 70 이하의 범위에서 고시하는 비율이 적용된다.
낮은 비율이 적용되는 대상자는 시행령에 열거되어 있다. 시행령 제11조제2항은 법 제9조제2항에 따라 보건복지부장관이 지원이 필요한 것으로 인정한 사람, 법 제9조제3항의 외국인 가운데 고시하는 사람, 시행령 제7조제1항제3호에 해당하는 사람을 열거하고 있다. 세 갈래 대상자에게 적용되는 구체적인 비율은 고시 제6조제2항이 별표 4에 위임하는 구조로 정해져 있다.
지급 금액에는 두 가지 한도가 걸려 있다. 시행령 제11조제3항제1호는 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내인 진료에 대한 금액을 넘지 않도록 정하고, 같은 항 제2호는 연도별 합계액을 1인 가구 기준 중위소득을 연소득으로 환산한 금액의 100분의 300 범위에서 고시하는 금액으로 제한한다. 고시 제6조제3항은 연도별 합계액 상한을 5,000만원으로 정하고 있다. 급여 항목의 본인부담을 연간 한도로 조정하는 본인부담상한제와는 근거 법률과 산정 방식이 서로 다른 제도로 구분된다.
재난적의료비지원에서 제외되는 비용은 어떻게 규정되나
재난적의료비지원에서 제외되는 비용은 보건복지부 고시 제2조가 여덟 갈래로 나누어 규정한다. 고시는 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2에 해당하는 행위와 약제 및 치료재료 비용을 제외 대상으로 두고 있다. 입원실에서 1인실 병상을 이용할 때 요양급여기준에 따라 부담하는 비용도 제외 대상에 놓여 있다.
제외 대상에는 급여 성격에 따른 구분도 들어 있다. 고시 제2조제5호는 「국민건강보험법 시행령」에 따른 선별급여에 대한 비용을 제외 대상으로 정하고, 같은 조 제6호는 입원료로 부담한 비용을 제외 대상으로 정한다. 다만 제6호에는 단서가 붙어 있어, 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준의 특정 조문에 해당하는 질환이나 의료급여수가의 기준에 해당하는 질환으로 발생한 경우에는 제외 대상에서 다시 빠지는 구조로 정해져 있다.
요양병원에서 발생한 비용에도 별도의 구조가 있다. 고시 제2조제4호는 요양병원에서 발생한 행위와 약제 및 치료재료 비용을 제외 대상으로 두면서, 의료최고도 급여기준에 해당하는 것으로서 재난적의료비지원위원회가 질환 특성과 치료 목적 등을 고려해 지원 필요성이 있다고 의결한 비용은 제외하지 않는다는 단서를 함께 두고 있다. 고시 제2조제8호는 그 밖에 보건복지부장관이 제도 여건을 고려해 지원 필요성이 적다고 인정하는 비용을 제외 대상으로 정하고 있다.
법률에도 지급을 제한하는 조문이 놓여 있다. 법 제13조제2항은 다른 법령이나 계약에 따라 국가와 지방자치단체로부터 급여나 금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우, 보험회사 등으로부터 보험금이나 금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우에는 받은 급여나 보험금에 상당하는 액수를 제외하고 지급한다고 규정한다. 법 제15조는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우와 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우 등에 지원금액을 지급하지 아니한다고 정하고 있다.
재난적의료비 신청과 이의신청 절차는 어떻게 규정되나
재난적의료비 신청은 지원대상자가 국민건강보험공단에 하도록 법률에 규정되어 있다. 법 제10조제1항은 의료기관등에서 입원 또는 외래로 진료를 받은 경우와 처방에 따라 의약품을 구입한 경우를 신청 사유로 열거한다. 같은 항은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 공단에 지급을 신청하여야 한다고 정하고 있다.
신청 사유의 범위는 조문에 구체적으로 열거되어 있다. 법 제10조제1항제1호는 「의료법」에 따라 개설된 의료기관과 「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건의료원과 보건지소, 보건진료소를 의료기관등으로 열거한다. 같은 항 제3호는 진료 과정에서 의료기관등의 처방에 따라 약국이나 한국희귀필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우와, 희소하거나 긴급도입이 필요한 의료기기를 구입한 경우를 신청 사유로 열거한다.
「재난적의료비 지원에 관한 법률」은 지급 신청과 불복의 단계를 다음과 같이 정리한다.
- 지원대상자는 의료기관등에서 진료를 받거나 처방에 따라 의약품을 구입한 경우 국민건강보험공단에 지급을 신청한다.
- 신청서에는 금융정보와 보험정보의 제공에 지원대상자와 가구 구성원이 동의한다는 서면을 함께 제출한다.
- 공단의 지급결정 등 처분에 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 공단에 이의신청을 한다.
신청 주체에는 예외가 마련되어 있다. 법 제10조제2항은 지원대상자가 직접 신청하기 곤란한 사유가 있는 경우 가족과 의료기관등의 종사자 등이 지원대상자의 동의를 받아 대리하여 신청할 수 있다고 정하고, 대리 신청의 절차와 방법은 보건복지부령으로 정한다고 규정한다. 같은 조 제4항은 보건복지부장관이 지정한 법인과 단체 및 기관 등이 지원대상자의 요청에 따라 신청을 지원할 수 있다고 정하고 있다. 재난적의료비 서류와 관련해서는 금융정보와 보험정보 제공 동의 서면이 법률에 명시된 제출 서류로 규정되어 있다.
불복 기간에는 두 갈래의 제한이 붙는다. 법 제23조제2항은 이의신청을 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못한다고 정하고 있다. 같은 항 단서는 정당한 사유로 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우를 예외로 두고 있다.
핵심 정리
재난적의료비지원 대상은 재난적의료비를 부담하는 사람 가운데 시행령 제7조가 열거한 요건에 해당하는 사람으로 정해져 있다. 지원 금액은 합산한 의료비의 100분의 80에 해당하는 금액으로 정해져 있다. 산정된 금액이 10만원 미만이면 지급하지 않는 것으로 시행령 단서에 정해져 있다.
일부 지원대상자에게는 100분의 50 이상 100분의 70 이하의 범위에서 보건복지부장관이 고시하는 비율이 적용된다. 지급 금액에는 입원과 외래 진료 일수의 합이 연간 180일 이내라는 한도와 연도별 합계액 5,000만원이라는 한도가 함께 걸려 있다. 지급 범위에서 제외되는 비용은 고시 제2조가 여덟 갈래로 규정하며, 선별급여와 입원료가 제외 대상에 포함되되 입원료에는 단서가 붙어 있다. 지급 신청은 국민건강보험공단에 하고, 처분에 이의가 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 공단에 이의신청을 하도록 정해져 있다. 다만 개별 요건의 충족 여부와 실제 지원 금액은 소득과 재산, 진료 내용에 따라 달라지는 영역으로, 구체적인 사항은 공식 안내를 통해 확인이 필요한 부분으로 거론된다.